Лечение транзиторного артрита у детей

По каким причинам у ребенка могут болеть суставы - Здоровье

Клинико-патогенетическое обоснование хирургического лечения

Лечение острых и хронических воспалительных заболеваний суставов у детей представляет собой непростую задачу для педиатра и ревматолога. В терапевтические алгоритмы лечения артритов у детей традиционно включены нестероидные противовоспалительные средства, обладающие сочетанием противовоспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего эффектов. В статье обобщаются результаты применения ибупрофена при ювенильных артритах. Лечение препаратом характеризуется хорошей переносимостью и редким развитием нежелательных явлений. Возможность применения ибупрофена с 3-месячного возраста позволяет считать данное лекарственное средство одним из препаратов выбора для стартовой терапии воспалительных заболеваний суставов у детей.

Во всех странах мира, в т. ч. в Российской Федерации, отме­чается неуклонный рост забо­леваемости ревматическими болезнями среди взрослого и детского населения [1]. Эти заболевания характеризуются сложным аутоиммунным патогенезом, взаимосвязанными воспалительными реакциями [2]. Существует широкий спектр препаратов, которые применя­ются для лечения ревматических забо­леваний у детей и взрослых. С этой целью используются лекарственные средства разных химических классов с различными фармакологическими механизмами действия, общим свой­ством которых является подавление развития воспаления [3, 4]. Одними из наиболее часто применяемых в прак­тике ревматолога медикаментов явля­ются нестероидные противовоспали­тельные средства (НПВС).

НПВС применяются в медицине с 1883 г., когда немецкий химик Феликс Хоффман создал новый класс лекарств, которые уже более 100 лет используют­ся в медицинской практике для симпто­матического лечения воспалительных процессов [5]. Во всем мире ежедневно НПВС применяют до 30 млн человек, а ежегодно – более 300 млн [4, 5].

В группу НПВС входят более 50 веществ различного химического стро­ения, которые объединяет не только сходство структуры, но и общность механизмов действия.

Несмотря на длительное использова­ние НПВС, механизм их действия был раскрыт только в 1971 г. Английский фармаколог Джон Вейн продемонстри­ровал влияние этих препаратов на про­стагландины – биологически активные вещества, которые выделяются из кле­ток под воздействием различных физи­ологических и патологических сти­мулов. НПВС подавляют активность ферментов, ответственных за синтез простагландинов. Препараты облада­ют уникальным сочетанием противо­воспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего действий [6]. НПВС применяются врачами практи­чески всех специальностей в качестве эффективного симптоматического средства при инфекционных заболева­ниях, травматических повреждениях, болях различной локализации.

Анальгезирующий эффект НПВС в большей степени проявляется при болях малой и средней интен­сивности, которые локализуют­ся в мышцах, суставах, сухожилиях.

Жаропонижающий эффект реали­зуется только при лихорадке, на нор­мальную температуру тела НПВС не влияют. Противовоспалительный эффект связан с подавлением преиму­щественно экссудации. По противо­воспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам [3, 5].

Как отмечалось выше, ревматиче­ские заболевания у детей характери­зуются увеличением встречаемости и тенденцией к более раннему дебюту. В детской ревматологической прак­тике НПВС используют при реактив­ных артропатиях, ювенильном ревма­тоидном артрите, спондилоартритах, острой ревматической лихорадке и др. [7]. Особенностью применения данной группы препаратов при лечении вос­палительных заболеваний суставов у детей является их длительный (в тече­ние недель и месяцев) прием в высоких дозах [8]. Необходимость использова­ния НПВС возникает в дебюте болез­ни, при проведении дифференциаль­ной диагностики, на этапе подбора базисной противоревматической тера­пии, при обострениях заболевания [9].

Однако, несмотря на несомненную клиническую эффективность, приме­нение различных НПВС имеет чет­кие показания и определенные огра­ничения. Детскому ревматологу часто приходится встречаться с ситуацией, когда больному артритом назначают НПВС, разрешенное к применению в более старшем возрасте или взрослыми больными. Задачей ревматолога явля­ется подбор наиболее эффективного и безопасного препарата для детей.

Эффективным лекарственным сред­ством, зарекомендовавшим себя в кли­нических испытаниях, является ибу­профен. Препарат разрешен к исполь­зованию с возраста 3 месяцев [10–12]. Обзор доступных литературных данных применения ибупрофена при лечении воспалительных заболеваний суставов у детей показывает эффективность и безопасность препарата.

Начало применения ибупрофена в клинической практике относится к 1973 г. [13], однако в детской практике препарат стали использовать позже. Одно из первых длительных много­центровых открытых исследований эффективности монотерапии ибу­профеном при ювенильном идиопа­тическом артрите было проведено в Австралии [14]. В него были включены 46 больных с олиго- и полиартикуляр­ными вариантами заболевания в воз­расте от 18 месяцев до 13 лет. Средний возраст пациентов на момент включе­ния в исследование составил 6,8 года. Суставной синдром у большинства больных носил полиартикулярный характер с преимущественным пораже­нием нижних конечностей. Ибупрофен назначался в начальной суточной дозе 10 мг/кг массы тела. В зависимости от особенностей течения заболевания доза препарата повышалась некото­рым больным до 40 мг/кг массы тела в сутки. Точность дозирования малень­ким пациентам обеспечивала жидкая форма препарата. В ходе исследования ежемесячно оценивались показатели лабораторной активности болезни, активность суставного синдрома, а также нежелательные эффекты тера­пии. Максимальная длительность наблюдения за больными составила 9 месяцев.

В ходе данного исследования было продемонстрировано, что ибупрофен обладал хорошим обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

У большинства (39 детей) больных уже через месяц приема препарата отме­чалось не только клиническое улуч­шение, но и снижение лабораторных показателей активности заболевания. У 10 больных после завершения иссле­дования была отмечена лекарствен­ная ремиссия болезни. Подавляющее большинство пациентов хорошо пере­носили длительный прием ибупрофе­на. Нежелательные эффекты лечения отмечены у 7 больных и в большинстве случаев носили транзиторный харак­тер. Серьезные нежелательные явле­ния (диспепсические расстройства) отмечены у 2 больных и потребовали отмены лечения.

Препарат был недостаточно эффек­тивен лишь у 2 пациентов, и им потре­бовалась коррекция противоревмати­ческой терапии. Семь больных были исключены из исследования в связи с нерегулярным приемом препарата. Большинство пациентов продолжили лечение после 9 месяцев приема ибу­профена.

В другом исследовании оценива­лась сравнительная эффективность и безопасность ибупрофена и ацетилса­лициловой кислоты для 92 больных, страдавших различными вариантами ювенильного хронического артрита [15]. Пациенты были разделены на две группы случайным образом. Больные первой группы получали ибупрофен в суточной дозе 30–40 мг/кг массы тела, второй группы – ацетилсалициловую кислоту в дозе 60–80 мг/кг массы тела в сутки. Продолжительность тера­пии составила 12 недель. В резуль­тате исследования было установле­но, что препараты обладали сопо­ставимым влиянием на суставные индексы и лабораторные показатели активности болезни. Однако более половины больных, лечившихся аце­тилсалициловой кислотой, были вынуждены прервать терапию в связи с развитием гастропатии. Жалоб на диспепсические расстройства среди больных первой группы отмечено не было.

После завершения первой фазы исследования 84 больных продолжили терапию ибупрофеном в суточной дозе 30, 40 и 50 мг/кг массы тела. После завершения данного этапа оказалось, что клиническая эффективность пре­парата была сопоставимой во всех группах и достоверной разницы в раз­витии нежелательных эффектов лече­ния выявлено не было.

В дальнейшем был опубликован ряд работ, также показавших высо­кую эффективность ибупрофена при ювенильных артритах [16, 17]. Последующие исследования во многом были посвящены оценке безопасности препарата у детей.

Побочные эффекты НПВС являют­ся предметом масштабных дискуссий, объектом многочисленных экспери­ментальных и научных исследований. Одними из основных негативных свойств изучаемой группы лекарствен­ных препаратов являются неблаго­приятное влияние на слизистую обо­лочку желудочно-кишечного тракта и гепатотоксичность. Сравнительная оценка безопасности различных НПВС показала, что частота выявле­ния гастропатий и повышения актив­ности трансаминаз у детей, лечив­шихся ибупрофеном, минимальна [10–12, 18].

При использовании ибупрофена необходимо помнить о том, что раз­витие противовоспалительного дей­ствия по времени отстает от аналь­гезирующего и жаропонижающего эффектов. Обезболивание происходит уже в первые часы после приема, в то время как противовоспалительный эффект развивается только на 7–10-й день постоянного регулярного приема препарата. Максимальная концен­трация в крови достигается через 1–2 часа после приема внутрь. Ибупрофен быстро метаболизируется и выводится из организма. Период полувыведения составляет 1,8–2,5 часа, в силу чего анальгетический и жаропонижающий эффекты продолжаются до 8 часов.

При длительном приеме ибупрофен принимают после еды. Для обеспе­чения быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эффекта его назна­чают за 30 минут до еды или через 2 часа после еды, запивая 1/2 стакана воды.

Лечение ибупрофеном необходи­мо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимости дозу можно увеличить через 2–3 дня [20]. Однако необходимо помнить, что следует избе­гать длительного (несколько недель) применения препарата.

Таким образом, анализ результатов проведенных клинических исследова­ний свидетельствует о высокой эффек­тивности и безопасности ибупрофена при лечении воспалительных забо­леваний суставов у детей. В качестве неоспоримого достоинства препарата необходимо отметить хорошую пере­носимость и редкое развитие неже­лательных эффектов. В Российской Федерации ибупрофен доступен в форме суспензии ("Нурофен для детей" Рекитт Бенкизер, Великобритания). Суспензия обеспечивает точную дози­ровку препарата и разрешена к при­менению с возраста 3 месяцев [21]. Все вышеизложенное может позволить считать "Нурофен для детей" одним из препаратов выбора для стартовой терапии воспалительных заболеваний суставов у детей.

1. Баранов А.А., Насонов Е.Л., Алексеева Е.И. и др. Состояние специализированной ревматологической помощи детям и взрослым в Российской Федерации // Вопросы современной педиатрии 2007. № 1. С. 6–8.

2. Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, et al. Textbook of Pediatric Rheumatology 5thed. Philadelphia 2005.

3. Rainsford KD. Anti-inflammatory drugs in the 21st century // Subcell Biochem 2007; 42:3–27.

4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М., 2000. 142 с.

5. Jacqz-Aigrain E, Anderson BJ. Pain control: non-steroidal anti-inflammatory agents. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11(4):251–59.

6. Neubert A, Verhamme K, Murray ML, et al. The prescribing of analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs in paediatric primary care in the UK, Italy and the Netherlands. Pharmacol Res 2010; 62(3):243–48.

7. Fuhlbrigge RC, Chaiban R. The immune system, the skin, and childhood rheumatic disease. Curr Rheumatol Rep 2011; 13(2):103–9.

8. Dannecker GE, Quartier P. Juvenile idiopathic arthritis: classification, clinical presentation and current treatments. Horm Res 2009; 72(1):4–12.

9. Martini A, Lovell DJ. Juvenile idiopathic arthritis: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis 2010; 69(7):1260–63.

10. Autret-Leca E. A general overview of the use of ibuprofen in paediatrics. Int J Clin Pract 2003; 135:9–12.

11. van den Anker JN. Use of ibuprofen in paediatricpopulations. J R Soc Med 2007; 100:18–22.

12. Rainsford KD. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety. Inflammopharmacology 2009; 17(6):275–342.

13. Giacovazzo M, Paoluzi P, Pallone F, et al. Double-blind clinical experiences with a new anti-rheumatic drug: ibuprofen. Minerva Med 1973; 64(48):2558–60.

14. Steans A, Manners PJ,Robinson IG. A multicentre, long-term evaluation of the safety and efficacy of ibuprofen syrup in children with juvenile chronic arthritis. Br J Clin Pract 1990; 44(5):172–75.

15. Giannini EH, Brewer EJ, Miller ML, etal. Ibuprofen suspension in the treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. J Pediatr 1990; 117(4):645–52.

16. Goldenstein-Schainberg C, Yoshinari NH. Drug treatment in juvenile chronic arthritis. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1997; 52(2):90–5.

17. Hollingworth P. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in paediatric rheumatic diseases. Br J Rheumatol 1993; 32(1):73–7.

18. Flato B, Vinje O, Forre O. Toxicity of antirheumatic and anti-inflammatory drugs in children. Clin Rheumatol 1998; 17(6):505–10.

19. Leroy S, Mosca A, Landre-Peigne C, etal. Ibuprofen in childhood: evidence-based review of efficacy and safety. Arch Pediatr 2007; 14(5):477–84.

20. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. М., 2007. 368 с.

21. Баранов А.А., Володин Н.Н., Самсыгина Г.А. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. М., 2007. 1087 с.

Источник: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/8301