Интервалы значений эластичности печени

Методика проведения эластографии печени и селезенки у

Прогностическая ценность фибротеста при вирусном гепатите с

Отсроченный риск кардиоваскулярной патологии, ассоциированный с малой массой тела при рождении

И.А. Кельмансон

Кафедра педиатрии N 3 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

В начало...

(Продолжение)

Пристального внимания заслуживают данные, согласно которым существует связь артериального давления с показателями массы тела на момент рождения, причем последняя является не менее значимым предиктором, чем антропометрические характеристики детей на момент обследования [19-23]. Изучение показателей систолического артериального давления у 3591 ребенка 5-7-летнего возраста выявило, что для каждой фиксированной категории массы тела на момент обследования значения артериального давления тем ниже, чем выше значения массы тела при рождении [22]. Анализ зависимости систолического артериального давления у детей 4 лет от массы тела и массо-ростового (пондерального) индекса при рождении выявил, что те обследуемые, которые имели дефицит массы тела при рождении и низкие значения массо-ростового индекса, характеризовались более высокими значениями артериального давления на момент обследования даже после коррекции по таким показателям, как гестационный возраст при рождении и масса тела на момент обследования [23]. Данные, представленные авторами, не дают убедительных оснований для предположений о том, что указанная ассоциация была обусловлена какой-либо специфической патологией неонатального периода, сформировавшейся на фоне малой массы тела (например, бронхолегочной дисплазией). Склонность к повышению цифр артериального давления в детском возрасте может приобретать еще более отчетливый характер в последующие возрастные периоды, так как относительный диапазон значений артериального давления, характерный для конкретного индивидуума, остается достаточно стабильным на протяжении длительного временнуго интервала, что считается проявлением феномена трэкинга (tracking), канализирования [24, 25]. У взрослых, родившихся с малой массой тела, при прочих равных условиях отмечаются более высокие цифры систолического и диастолического артериального давления [26-29]. Высказывается предположение о том, что этому во многом способствует ускоренный наверстывающий рост в постнатальном периоде, наблюдаемый у этих детей [30]. Интересно отметить, что на показатели артериального давления у взрослых, как и у детей оказывают прогностическое влияние значения массы плаценты при рождении, и можно констатировать снижение цифр систолического и диастолического артериального давления по мере увеличения массы новорожденного и снижения массы плаценты. Примечательно, что связь показателей артериального давления с массой тела при рождении становится наиболее отчетливой у взрослых: увеличение массы тела при рождении на 1 кг эквивалентно снижению систолического артериального давления на 1-2 мм рт. ст. у детей и на 5 мм рт. ст. у взрослых [28, 31]. Очевидно, различия в показателях артериального давления прогрессивно нарастают по мере постнатального роста. Такой эффект, именуемый усилением (амплификацией), описан для симптоматической артериальной гипертензии [32]. Приведенные данные говорят о том, что аналогичный эффект, по-видимому, может иметь место и в случаях эссенциальной гипертензии. Механизм этого эффекта может быть связан с последующим нарастанием исходных изменений структуры и эластичности сосудов, формирующихся у плода в условиях селективной модификации периферического сосудистого сопротивления на фоне антенатального стресса [33]. Высказываются гипотезы относительно вероятных механизмов, лежащих в основе антенатальной инициации повышения артериального давления и последующего усиления этой тенденции. Допускается, что пусковым механизмом может послужить компенсаторное повышение активности трофинов или митогенов на определенных этапах, что сопровождается изменениями структуры стенок сосудов и ведет к последующему повышению цифр артериального давления. В числе таких возможных трофинов могут быть гормон роста, инсулин, инсулиноподобные ростовые факторы, кортизол, катехоламины и ангиотензин II [32]. В условиях антенатального неблагополучия, приводящего к малой массе тела, наиболее уязвимыми оказываются те участки головного мозга плода, которые проходят наиболее быструю и <тонкую> дифференцировку [34, 35]. В их числе с высокой вероятностью может оказаться гипоталамус, играющий существенную роль в регуляции артериального давления. Ответом на алиментарный дефицит и гипоксию может быть ликворная гипертензия в области III желудочка, где расположены многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса и сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость, что может вести к увеличению уровня катехоламинов в крови с соответствующими вегетативными сдвигами [36]. Сказанное делает обоснованным поиск церебральных механизмов, лежащих в основе связи малой массы тела с последующим повышением цифр артериального давления. Одно из центральных мест в регуляции артериального давления занимают почки, и даже на фоне пограничной артериальной гипертензии у пациентов нередко выявляются изменения диуретической и натрийуретической функций [37, 38]. Разумно предположить участие ренальных механизмов в качестве пускового фактора повышения артериального давления у детей, родившихся с малой массой тела. Отмечается корреляция между числом нефронов и массой тела новорожденных [39], а масса почек у детей подвержена выраженному модифицирующему влиянию массы тела при рождении: на каждые недостающие 1000 г массы тела при рождении приходится около 8 г дефицита суммарной массы обеих почек у грудного ребенка, причем данный дефицит персистирует, как минимум, на протяжении всего первого года жизни [11]. Нарушение процесса онтогенеза почек сопровождается отклонениями в формировании почечной паренхимы, что, по мнению некоторых исследователей, можно обозначить термином <гипопластическая дисплазия> [40, 41]. Не исключено, что нарушение естественного процесса роста и развития почек, сопровождающееся снижением числа нефронов и формированием гипопластической дисплазии, может лежать в основе механизмов последующего повышения цифр артериального давления. Высказывается мнение о том, что риск формирования эссенциальной гипертензии во взрослом состоянии находится в обратной зависимости от степени выраженности дефицита нефронов на момент рождения [42].

Заслуживает интереса вопрос о возможной ассоциации малой массы тела при рождении с последующим риском нарушений липидного обмена, что имеет непосредственное отношение к риску атеросклероза. В детском возрасте выявить данную ассоциацию чрезвычайно трудно вследствие выраженности колебаний показателей липидного спектра на фоне трудноучитываемых модифицирующих влияний диеты. Реализация феномена трэкинга в отношении уровня липопротеинов сыворотки начинает определяться лишь после 4 лет, но и при этом значения коэффициентов ранговой корреляции показателей липидного спектра, определяемых в динамике в различные возрастные периоды у обследуемых, относительно невысоки [43]. Однако ассоциация неонатальных характеристик с уровнем липидов сыворотки может проявиться в старшем возрасте. Показано, что общий уровень сывороточного холестерина, холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности, а также апопротеина В был более высоким у тех взрослых 50-53 лет, которые имели малую массу тела при рождении [44]. Примечательно, что снижение уровня сывороточного холестерина с 6,5 до 6,0 ммоль/л, способное уменьшить риск развития коронарной патологии у взрослых на 30%, может быть достигнуто за счет коррекции антенатальных факторов, оказывающих модифицирующее влияние на массу и пропорции тела ребенка на момент рождения.

Повышенный коагуляционный потенциал сыворотки также играет важную роль в качестве фактора риска сердечно-сосудистой патологии. Имеются сведения о связи уровня фибриногена и VII фактора в плазме крови у взрослых с характером роста плода и грудного ребенка: концентрация обоих факторов выше у тех обследованных, которые имели малую массу тела при рождении и дефицит массы в возрасте 1 года [45]. По данным авторов, у обследованных мужчин 59-70 лет, родившихся со значениями массы тела менее 2500 г, средние цифры концентрации сывороточного фибриногена и VII фактора составили соответственно 3,18 г/л и 118%, тогда как аналогичные показатели у родившихся со значениями массы тела 4500 г и выше составили соответственно 3,05 г/л и 109%, а различия в уровне плазменного фибриногена между мужчинами, имевшими массу тела в 1 год 12,3 кг и выше и массу 8,2 кг и ниже, были статистически эквивалентны повышению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно на 40%.

Нарушение метаболизма липидов и синтеза факторов свертывания крови может быть связано с изменением функции печени на фоне малой массы тела. В условиях дефицита нутриентов и гипоксии плода, особенно на поздних сроках гестации, печень оказывается одним из наиболее уязвимых органов, что приводит к выраженному относительному дефициту структурных элементов и массы этого органа к моменту рождения ребенка [6]. Связь малой массы тела при рождении с дефицитом массы печени носит отчетливый характер и сохраняется, как минимум, на протяжении всего первого года жизни, и при этом на каждые недостающие 1000 г массы тела ребенка при рождении приходится в среднем 59 г дефицита массы печени [11]. Нарушение роста печени может приводить к стойким нарушениям метаболизма холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности [46]. Новорожденные, имеющие признаки задержки внутриутробного развития, характеризуются повышенными цифрами сывороточного уровня липопротеинов низкой плотности. В последующем дети способны поддерживать тот ранговый уровень сывороточного холестерина, который фиксируется у них к 6 мес жизни [25, 47]. Возможно, это связано со стойкими изменениями активности рецепторов липопротеинов низкой плотности, локализованных в печени.

Имеются доказательства того, что малая масса тела при рождении может ассоциироваться с повышенным риском смерти в результате сердечно-сосудистой патологии. Такой риск затрагивает представителей крайних возрастных групп: как детей раннего возраста, так и взрослых. В качестве проявления <раннего отсроченного> риска летальной кардиоваскулярной катастрофы, по-видимому, можно рассматривать синдром внезапной смерти грудных детей - неожиданную ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патологоанатомического исследования [48]. Доказанными факторами риска внезапной смерти являются недоношенность, задержка внутриутробного развития и малая масса тела при рождении [49]. По собственным данным, относительный риск внезапной смерти, ассоциированный с массой тела при рождении менее 2500 г, достигал 4, а по показателю атрибутивного риска около 20% случаев синдрома внезапной смерти было связано с изолированным влиянием данного фактора. Специфической особенностью синдрома внезапной смерти является его редкость в периоде новорожденности и формирование своеобразного пика в возрасте 2-4 мес, что само по себе наводит на мысль о некоторой <отсроченности>, характерной для данного феномена. На вскрытии умерших детей часто выявляются признаки, отражающие нарушение естественного хода процессов тканевой дифференцировки, во многом типичные и для детей, родившихся с малой массой тела [49, 50]. Чрезвычайно важно выявление признаков задержки темпов роста сердца у умерших от внезапной смерти [51]. В качестве эпидемиологической особенности можно отметить существование отрицательной корреляции между частотой синдрома внезапной смерти и частотой младенческой смертности в исходе перинатальных причин [52, 53], и вероятным объяснением данной закономерности является принципиальное совпадение факторов риска и общебиологических предпосылок синдрома внезапной смерти и смерти детей от перинатальных причин, где функциональная незрелость в сочетании с недоношенностью, малой массой тела и задержкой внутриутробного развития играют главенствующую роль. На сегодняшний день кардиальная теория танатогенеза в случаях синдрома внезапной смерти является одной из наиболее обоснованных. Фрагменты специализированной проводящей ткани сердца, не подвергшиеся процессу резорбтивной дегенерации, нередко выявляются в препаратах сердца у умерших от синдрома внезапной смерти [54-57]. Высказываются предположения о том, что в части случаев синдрома внезапной смерти нарушение естественного хода становления иннервации сердца может способствовать возникновению летальной аритмии [58, 59]. Критическую роль может играть недостаточное или замедленное развитие эфферентной активности вагуса, сопровождающееся снижением его протекторной функции и усилением аритмогенного потенциала повышенной симпатической активности. Выявляются признаки гиперсимпатикотонии в состоянии бодрствования и в различные фазы сна у детей, умерших впоследствии от данного синдрома [60-63]. Эти данные согласуются и с результатами морфологических исследований, свидетельствующими об анатомической незрелости вагуса у умерших от синдрома внезапной смерти [64].

Имеются доказательства ассоциации малой массы тела с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом состоянии. Стандартизованные показатели смертности в исходе сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин 20- 74 лет снижаются по мере увеличения массы тела при рождении, а у мужчин выявляется и обратная их зависимость от массы тела в возрасте 1 года [65, 66]. Так, стандартизованный показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний достигал 96% у мужчин и 80% у женщин, родившихся с массой тела менее 2500 г, в то время как у родившихся с массой тела 4500 г и более показатели составили 69% для мужчин и 51% для женщин. Аналогичные закономерности отмечены авторами и в отношении смертности от коронарной патологии: стандартизованный показатель смертности достигал 102% у мужчин и 83% у женщин, родившихся с массой тела менее 2500 г, в то время как у родившихся с массой 4500 г и более показатели для мужчин и женщин составили соответственно 66 и 49%.

Представленные сведения о возможной ассоциации малой массы тела при рождении с отсроченным риском кардиоваскулярной патологии нуждаются в концептуальном осмыслении. Факторы, приводящие к дефициту массы тела при рождении, способны стойко изменить структуру тела, физиологию и метаболизм, что приводит к ряду последующих заболеваний. Тот факт, что нутритивный и гормональный статус матери, равно как и иные факторы микросоциального окружения, могут оказывать стойкое воздействие в отношении потомства, хорошо известен и нередко именуется программированием [67]. Данный термин обозначает процесс, благодаря которому какие-либо воздействия в критическом периоде развития могут иметь продолжительные или перманентные последствия. В основе концепции программирования лежат следующие важнейшие постулаты: во-первых, дефицит питания на ранних этапах онтогенеза имеет необратимые последствия для плода; во-вторых, нарушение питания, в зависимости от периода онтогенеза, на которое оно приходится, имеет неодинаковые последствия; в-третьих, быстрорастущий организм плода и ребенка более всего чувствителен к алиментарному дефициту; в-четвертых, перманентные эффекты расстройства питания включают в себя снижение общего числа клеток, нарушение структуры органов и изменение гормональных соотношений. Принципиальной в понимании феномена программирования является концепция сенситивных периодов развития - этапов онтогенеза, в течение которых воздействие совокупности неблагоприятных факторов способно стойко и необратимо влиять на структуру и особенности функционирования важнейших органов и систем [68, 69]. Организм наиболее всего подвержен программированию в периоды максимально интенсивного роста [70]. У человека большая часть клеточного материала формируется антенатально, а следовательно, отсроченные эффекты внутриутробной задержки роста оказываются значительно более выраженными, чем у представителей других биологических видов [71]. Можно отметить следующие вероятные механизмы реализации <памяти> о неблагоприятных событиях внутриутробного развития, проявляющиеся на клеточном уровне: необратимое нарушение экспрессии генов, необратимое уменьшение числа клеток, а также селекция клонов клеток [67]. По-видимому, <память> об антенатальном стрессе может реализоваться и через стойкие, необратимые изменения структуры внутренних органов, а также за счет опосредованного участия гормонов. Высказывается мнение, что количество и глубина получаемых ребенком отрицательных воздействий, в том числе и в подавляющем большинстве клинически скрытого характера, создают в конечном итоге суммарную альтерацию онтогенеза, а вследствие и параллельно с этим - изменение количества и качества последующей жизни [72]. Альтерации постнатального периода будут накладываться и суммироваться с альтерациями внутриутробного генеза.

Далее...


Написать комментарий

Источник: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1172876&uri=i...