Алкоголь повышает инсулин

Алкогольные напитки Википедия

Меньше инсулина, больше жизни

Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. - Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

В книге изложены современные взгляды на некоронарогенные болезни сердца, даны их систематизация и методологические подходы к определению различных нозологических форм. Рассмотрены вопросы классификации, этиологии и патогенеза, критерии диагностики и дифференциальной диагностики. С позиций современных достижений медицины определены направления и подходы к патогенетической терапии.

Для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, ревматологов, семейных врачей, врачей функциональной диагностики, студентов медицинских вузов, интернов.

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Я.А. Бендет; доктор медицинских наук, профессор Г.И. Лысенко.

ISBN 966-7632-38-5 В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, 2001 МОРИОН, 2001

В Украине давно назрела необходимость в обзорных изданиях, адресованных практическим врачам, в которых были бы представлены как традиционные, так и новейшие методы диагностики некоронаро-генных болезней сердца, приведены перечень современных классификаций и схемы обследования больных, а также критерии выбора дифференцированных методов лечения.

Повышение интереса к проблеме некоронарогенных заболеваний сердца в последние годы вызвано их растущей распространенностью среди населения Украины, высокой частотой временной и стойкой нетрудоспособности, определяющей социальную значимость заболеваний. В результате прогресса теоретической и практической кардиологии перечень некоронарогенных болезней сердца расширился и постоянно уточняется, а представления об их сущности в ряде случаев претерпели изменения, что потребовало разработки новых классификаций.

В последние годы пересмотрены многие патогенетические концепции, усовершенствованы диагностические технологии, прежде всего различные методы эхокардиографии, появился целый ряд новых методик, которые расширяют возможности оценки не только механизмов формирования, но и выбора наиболее эффективных методов лечения, способствующих улучшению прогноза. Актуальным остается основной вопрос о характере лечения — консервативном или хирургическом, продолжают совершенствоваться методы профилактики и реабилитации больных.

Предлагаемое издание — первое в Украине, посвященное большинству некоронарогенных болезней сердца. Настоящая монография подготовлена в целях ознакомления максимально широкого круга кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей с современными представлениями о причинах и механизмах развития наиболее распространенных некоронарогенных заболеваний сердца, их диагностике, в том числе дифференциальной, особенностях лечения и профилактики.

При этом рассматриваются лишь общепризнанные концепции, а также наиболее эффективные и безопасные, по современным представлениям, методы лечения и профилактики. Особое внимание уделено практическим вопросам, приведены также общие положения, касающиеся классификации и методологических подходов к некоронароген-ным заболеваниям сердца в целом.

Авторы надеются, что книга расширит знания врачей разных специальностей о некоронарогенных болезнях сердца и поможет в построении оптимальной схемы для улучшения диагностики, лечения и трудового прогноза при этих заболеваниях.

Авторы с благодарностью учтут критические замечания и пожелания читателей.

В современной медицине объединенная группа заболеваний сердца, которые условно относят к некоронарогенным, является наиболее неугочненной и малоизученной, поскольку по своей этиологии эти поражения сердца весьма разнообразны, По сравнению с другой патологией системы кровообращения (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.), исследователи, к сожалению, не уделяют должного внимания некоронарогенным заболеваниям: остаются неопределенными такие понятия, как «миокардиодистро-фия», «миокардитический кардиосклероз», «нейроциркуляторнаяди-стония по кардиальному типу», а также их использование в клинической практике. Несмотря на внимание ВОЗ и Международного общества и ассоциации кардиологов к проблеме кардиомиопатий, в последнем (1995) варианте их классификации остался ряд нерешенных вопросов. Например, в МКБ 10-го пересмотра, которая разработана и рекомендована экспертами ВОЗ, отсутствуют такие нозологические термины, как «вальвуляторная», «воспалительная», «метаболическая кардиомиопатия» и т. д. (табл. 1), что усложняет использование этих терминов с формальной точки зрения в диагнозах и последующее формирование статистической отчетности в соответствии с шифрами и кодами МКБ-10. Кроме того, в МКБ-10 существуют термины «дегенерация миокарда» (151.5) и «миокардиофиброз» (154.4) как следствие неуточненного миокардита. Практическими врачами широко используется термин «миокардиодистрофия», а поражения сердечно-сосудистой системы, обусловленные нарушениями вегетативной регуляции (F45.3), достаточно широко распространены среди лиц молодого и среднего возраста и часто встречается в практике врачей интернистов.

Приведенные разногласия в отношении классификации некоронарогенных болезней сердца и реалии клинической практики и медицинского Таблица 1. Классификация болезней сердца в соответствии с МКБ-10

Класс 

Нозологическая форма 

Шифр 

IX 

Острый ревматизм (ревматическая лихорадка) 

I00-I02 

 

Хронические ревматические болезни сердца 

I05-I09 

 

Острый перикардит 

I30 

 

Другие болезни перикарда 

131 

 

Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках 

I32 

 

Острый и подострый эндокардит 

I33 

 

Неревматические поражения клапанов 

I34-I37 

 

Эндокардит (клапан не уточнен) 

I38 

 

Эндокардит и нарушение клапанов сердца при болезнях, классифицирован- 

I39 

 

ных в других рубриках 

 

 

Острый миокардит 

I40 

 

Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках 

141 

 

Кардиомиопатия 

I42-I43 

 

Миокардит, неуточненный 

151.4 

 

Дегенерация миокарда 

151.5 

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы 

F45.3 

 

Кардиальный невроз 

 

 

Нейроциркуляторная астения 

 

В соответствии с рекомендациями II Национального конгресса ревматологов Украины об адаптации терминологии МКБ-10 (Киев, 1997 г.).

делопроизводства обусловливают необходимость четкости в терминологии и классификации кардиомиопатий и специфических поражений сердца. На VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000 г.) принята систематизация некоронарогенных болезней сердца на основе терминологии и номенклатуры МКБ-10 как методологическая база для дальнейшей работы по усовершенствованию и внедрению классификации отдельных заболеваний (табл. 2).

В настоящее время в соответствии с МКБ-10 целесообразно выделять функциональные поражения сердца (F45.3), которые определяют как нейроциркуляторную дистонию с соответствующими проявлениями (по кардиальному, гипертензивному, гипотензивному типу). Термин «миокардиодистрофия» можно заменить термином «метаболическая кардиомиопатия». Учитывая, что МКБ-10 предусматривает выделение кардиомиопатий, обусловленной действием лекарственных препаратов и других внешних факторов, включая аллергические и токсические реакции, целесообразно отдельно выделять алкогольную Таблица 2. Систематизация некоронарогенных болезней и поражений сердца по этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения (на основе номенклатуры и классификации ВОЗ)

Группы болезней и поражении сердца 

¦.Функциональные 

• Соматоформная (соматогенная) вегетативная дисфункция (F45.3) 

• Кардиальный невроз (функциональная кардиомиопатия) 

• Нейроциркуляторная астения (дистония) 

II. Метаболические и дегенеративные (дистрофические) 

• Кардиомиопатия при метаболических нарушениях и расстройствах питания (143.1-2) 

• Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках, в том чис- 

ле тиреотоксическая болезнь сердца (I43.8) 

• Подагрическое сердце (I43.8) 

• Миокардиофиброз (151.4) 

• Амилоидоз сердца и другие (143.1) 

• Алкогольная кардиомиопатия (I42.6) 

• Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних 

факторов (I42.7) 

• Дегенерация миокарда (151.5) • Другие (I42.8-I42.9) 

III. Воспалительные (в том числе инфекционные, паразитарные} 

• Перикардит (I30-I32) 

• Эндокардит (I33,I39), в том числе вальвулит 

• Миокардит (140,141,151.4) 

• Острый ревматизм (ревматическая лихорадка) (101) и хронические ревматические болезни 

(пороки клапанов) сердца, в том числе пролапс митрального клапана (I05-I09) 

• Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем, системная красная вол- 

чанка с вовлечением других органов и систем (М05.3 М32.1)

• Миокардит при бактериальных, вирусных и паразитарных болезнях, кардиомиопатия при 

болезнях, классифицированных в других рубриках (141,141.1,141.2,143) 

• Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (141.8) 

IV. Морфологические 

• Неревматические поражения митрального клапана (I34), в том числе пролапс митрального клапана  

 

• Приобретенные пороки сердца, кроме ревматических (134-137) 

• Врожденные пороки сердца (Q20-25) 

•Кардиомиопатия (142): дилатационная (142.0), обструктивная и другая гипертрофическая 

кардиомиопатия (142.1,142.2), другая рестриктивная кардиомиопатия (142.5), аритмогенная 

дисплазия правого желудочка (149.8) 

•Другие кардиомиопатии (142.8) 

•Кардиомиопатия неуточненная (142.9) 

•Опухоли сердца (С38) 

•Травмы сердца (S26) 

Примечание: — в том числе определенные в МКБ и ВОЗ как кардиомиопатии; — отнесенные к осложнениям и неточно определенным болезням сердца.

кардиомиопатию (142.6) и кардиомиопатию, обусловленную воздействием лекарственных средств и других внешних факторов (142.7). Термин «воспалительная кардиомиопатия» признано целесообразным использовать ограниченно, отдавая приоритет термину «миокардит» (140, 141, 151.4). Неопределенность термина «вальвуляторные кардиомио-патии» при наличии конкретных названий ревматических пороков сердца (105-109) и неревматического пролапса митрального клапана (134.1) также ограничивает его клиническое использование.

Некоронарогенные поражения сердца имеют весьма разнообразную этиологию, что затрудняет дифференциальную диагностику и выбор патогенетически обоснованного лечения. Распределение некоронаро-генных болезней и поражений сердца на 4 группы, исходя из этиологии и механизмов их развития, обеспечивает возможность унифицированного подхода к установлению диагноза, представленного в виде стандартов и критериев диагностики отдельных групп некоронароген-ных болезней сердца.

Стандарты и критерии диагностики функциональных поражений сердца

• Клинические проявления: изменения состояния нервной систе мы и вегетативного тонуса, наличие кардиалгии, респираторного син дрома, нарушений ритма сердца •Физикальное обследование: изменения отсутствуют, возможны ослабление I тона сердца и систолический шум

  • ЭКГ: изменения отсутствуют, незначительные неспецифические

    изменения (нарушение процессов реполяризации, суправентрикулярные экстрасистолы)

  • Рентгенологическое исследование: изменения со стороны сердца

    отсутствуют

  • Эхокардиография: отсутствуют изменения клапанного аппарата

    и морфофункционального состояния сердца, возможно наличие про

    лапса митрального клапана

Дифференциальную диагностику проводят с миокардитом (очаговым), пороками сердца (недостаточностью митрального клапана, дефектом межпредсердной перегородки).

Критерии исключения:

  1. Отсутствие очаговой инфекции и ее персистирования, критериев

    общего и локального (сердце) воспаления по данным специфических

    бактериологических, биохимических и иммунологических маркеров.

  2. Отсутствие морфологических изменений клапанного аппарата и

    камер сердца.

Стандарты и критерии диагностики метаболических и дегенеративных (дистрофических) поражений сердца

  • Клинические проявления: боль в области сердца, сердцебиение и

    нарушения ритма сердца

  • Физикальное обследование: расширение границ сердца, приглу

    шенность тонов; возможно наличие систолического шума

  • ЭКГ: нарушение процессов реполяризации с изменениями сегмен

    та ST и зубца Т

  • Пробы с нагрузкой: отсутствуют критерии ишемии 

  • Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ: отсутствуют кри

    терии ишемии

  • Рентгенологическое исследование: неспецифическое увеличение

    размеров сердца

  • Эхокардиография: отсутствуют органические изменения клапан

    ного аппарата, возможно расширение камер сердца и снижение сокра

    тительной функции сердца

  • Коронарография: проводят в случаях необходимости дифферен

    циальной диагностики с ишемической болезнью сердца

Дифференциальную диагностику проводят с миокардиофиброзом, кардиомиопатиями, ишемической болезнью сердца, миокардитом. Критерии исключения:

  1. Положительный тест с физической нагрузкой (ишемия). 

  2. Признаки ишемии по данным холтеровского мониторирования. 

  3. Отсутствие критериев инфекции и воспаления по данным лабо

    раторных и иммунологических методов исследования.

  4. Отрицательные результаты медикаментозных проб с блокаторами ?-aдpeнopeцeптopoв, препаратами калия и т. д.

Стандарты и критерии диагностики воспалительных поражений сердца

  • Клинические проявления: боль в области сердца, сердцебиение и

    нарушения ритма сердца, признаки сердечной недостаточности, вклю

    чая и застойную, повышение температуры тела, возможны системные

    проявления (поражение сосудов, печени, почек и др.)

  • Физикальное обследование: расширение границ сердца, приглу

    шенность тонов сердца, наличие шумов

  • ЭКГ: разнообразные изменения процессов возбудимости, прово

    димости, реполяризации

  • Рентгенологическое исследование: неспецифическое увеличение

    размеров сердца, характерные признаки имеются в случае перикарди

    та или порока сердца

  • Эхо кардиография: увеличение всех или отдельных камер сердца,

    возможно наличие вальвулита или вегетации (при инфекционном эн

    докардите), органические изменения клапанов (при ревматизме), на

    личие выпота в перикарде (при перикардите), снижение сократитель

    ной функции сердца

  • Пункция перикарда с последующим анализом состава жидкости в

    случае перикардита

  • Бактериологические исследования для подтверждения наличия воз

    будителя воспалительного процесса или его персистирования в организме

  • Биохимические исследования: специфические маркеры системно

    го или локального воспаления (может быть использован общеприня

    тый комплекс ревмопроб)

  • Иммунологические исследования: специфические тесты с анти

    генами тканей сердца

  • Терапия exjuvantibus — положительные изменения при использо

    вании противовоспалительных средств.

Дифференциальную диагностику проводят с дилатационной кардио-миопатией, неревматическими пороками сердца, дегенерацией миокарда (миокардиодистрофией).

Критерии исключения:

1. Отсутствие маркеров инфекционного и воспалительного процесса.

  1. Отрицательные иммунологические тесты на наличие иммунного

    или аутоиммунного процесса.

  2. Наличие сопутствующего заболевания, которое обусловливает

    миокардиодистрофию (дегенерацию миокарда).

Стандарты и критерии диагностики болезней сердца с первичными морфологическими поражениями

  • Клинические проявления: боль в области сердца, нарушения рит

    ма сердца, признаки прогрессирующей сердечной недостаточности,

    резистентность к терапии (в случае дилатационной кардиомиопатий)

  • Физикальное обследование: специфическое или неспецифическое

    расширение границ сердца, наличие различных органических шумов

    сердца

  • ЭКГ: нарушение процессов возбудимости, проводимости, репо

    ляризации

  • Рентгенологическое исследование: специфические признаки порока

    сердца и отдельных кардиомиопатий или общее увеличение размеров сердца

  • Эхокардиография: характерные изменения клапанного аппарата

    и отдельных камер сердца при пороках сердца, нарушение симметрии

    сердца, его камер и стенок без органического поражения клапанного

    аппарата при кардиомиопатиях (за исключением рестриктивной)

Дифференциальную диагностику проводят с миокардитом (диффузным), ревматическими поражениями сердца. Критерии исключения:

  1. Наличие признаков инфекционного или воспалительного процесса. 

  2. Отсутствие морфологических поражений клапанов и отделов серд

    ца и показателей сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии.

Классификации нарушений ритма и проводимости сердца и классификация хронической сердечной недостаточности, рекомендованные к применению и утвержденные на VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000), приведены ниже и в табл. 3,4.

 

Таблица 

3. Классификация 

нарушений 

жтма и проводимости 

сердца 

Код 

Нарушения ритма и проводимости сердца 

МКБ-10 

 

 

1. Нарушения образования импульса 

I49.8 

• синусовая тахикардия (более 90 комплексов в 1 мин) 

 

• синусовая брадикардия (менее 60 комплексов в 1 мин) 

 

• синусовая аритмия 

I45.5 

• остановка(отказ) синусного узла 

I49.8 

• ускользающие комплексы и ритмы: 

• предсердные 

• медленные

 

 

•из AV-соединения 

• ускоренные 

 

 

• желудочковые 

I45.8 

AV-диссоциации 

I49.8 

Миграция наджелудочкового водителя ритма 

 

Экстрасистолия {синоним — преждевременная деполяризация) 

149.1 

предсердная (огриольная) 

I49.2 

предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) 

I49.3 

желудочковая: 

• одиночная (до 30 в 1 ч) 

 

 

• частая (30 и более в 1 ч) 

 

 

• аллоритмия (би-, три-, квадригеминия) 

 

 

• полиморфная 

 

 

• парная 

 

 

• ранняя (Я на Т) 

 

тахикардии: 

147.1 

наджелудочковые: 

 

•синопредсердная 

•реципрокные 

•хронические 

 

(синоатриальная) 

• очаговые (эктопичные) 

• пароксизмальные 

 

• предсердная (атриальная) 

 

• предсердно-желудочковая 

• узловая 

• обычного тип 

 

(атриовентрикулярная) 

 

• необычного типа 

 

 

• с дополнительными 

• ортодромная 

 

 

путями проведения 

•антидромная 

 

желудочковые: 

I47.2 

• нестойкая (от 3желудочковых комплексов до 30 с) 

• мономорфная 

 

• стойкая (более 30 с) 

• полиморфная 

I47.0 

• постоянно рецидивирующая 

I48.0 

фибрилля- 

• пароксизмальная (ритм восстанавливается 

• брадисистолическая (час- 

 

ция и тре- 

самостоятельно в течение 48 ч) 

тота желудочковых сокра- 

 

петание 

• персистирующая (если для восстановления си- 

щений менее 60 в 1 мин) 

 

пред- 

нусового ритма необходимо вмешательство) 

• тахисистолическая (час- 

 

сердий 

• постоянная (когда синусовый ритм восста о- 

тотажелудочковых сокра- 

 

 

вить невозможно или нецелесообразно) 

щений более 90 в 1 мин) 

I49.0 

фибрилляция и трепетание желудочков 

medbookaide.ru

Источник: http://medbookaide.ru/books/fold1002/book2112/p1.p...